ОБРАЗЕЦ                                                                  

                                                                                   Судье Биробиджанского районного  суда

                                                                                    (указать Ф.И.О.)

                                                                                    от _____________________________

                                                                                              (Ф.И.О., адрес, телефон заявителя)

                                                                                         Заявление

о возврате госпошлины                          

В связи с тем, что судом вынесено определение об оставлении моего искового заявления без рассмотрения, прошу суд выдать мне справку о возврате госпошлины.

«_____»__________20   г.                                подпись________________