ОБРАЗЕЦ                                                                   В Биробиджанский районный суд ЕАО

                                                                                  Истец: ______________________

 (сведения об истце: для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина)

                                                                           Ответчик:____________________                                                                                                                                   

(сведения об ответчике: для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер. В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Пенсионного фонда Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел).

ИСКОВОЕ   ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении материального и морального вреда,

                                                           причинённого дорожно-транспортным  происшествием

В результате дорожно-транспортного происшествия моему  здоровью был причинен вред, а именно: ___________________________________________      ,

                                                                        (копии подтверждающих документов прилагаются)

в   результате   чего   я   временно   не   работаю   (полностью    лишился работоспособности, переведен на другую работу с меньшим заработком).

 До  произошедшего  дорожно-транспортного  происшествия  я  работал(а) в______________________, мой среднемесячный заработок составлял _____________________  рублей.  Таким  образом,  согласно  моим  расчетам (расчет  прилагается),  я потерял(а) ____________________% моего среднемесячного

заработка, а именно _________________ рублей.

Кроме того, в результате причиненного здоровью вреда мне пришлось нести дополнительные расходы в виде:____________________________________________,

на сумму__________________________________________________ рублей

                                   (расчет   дополнительных   расходов)

 На  основании вышеизложенного,

                                                           ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика ________________________________ в мою пользу в

                                                                                      (Ф.И.О.)

возмещение заработка, утраченного  в результате повреждения моего  здоровья по вине ответчика, __________ рублей ежемесячно с "__"______ ___ г.

 2. Взыскать  с   ответчика  в   мою   пользу   дополнительные  расходы, произведенные   мною  в  результате  повреждения  моего  здоровья  по  вине ответчика, в размере__________________ рублей.

     Приложение для суда:

1. Копия   документов (приговор, постановление),   подтверждающих    вину   ответчика   в  данном дорожно-транспортном происшествии;

2. Копии  документов,  подтверждающих  причинение  вреда   здоровью   в результате  ДТП и степень причиненного вреда здоровью;

      3. Трудовой договор;

    4. Копия (выписка из) приказа о приеме на работу;

    5. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья;

    6. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время  (если имеется)

или  о  том,  что  истец  не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.);

    7. Копия (выписка из) приказа о расторжении трудового договора;

    8. Расчет утраченного заработка;

    9. Расчет дополнительных расходов;

    10. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы;

11. Доказательства,   подтверждающие    необходимость    дополнительных

расходов;

    12. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.

«_____»______________ 20     г.                                              подпись_________________