ОБРАЗЕЦ                                                       В Биробиджанский районный суд ЕАО

                                                                       Истец: ______________________

 (сведения об истце: для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика; если заявление подается представителем, - также фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование представителя, адрес для направления судебных повесток и иных судебных извещений, один из идентификаторов представителя (для гражданина)

Представитель по доверенности:

__________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________

                                  (адрес, телефон)

                                                                           Ответчик:____________________                                                                                                                                   

(сведения об ответчике: для гражданина - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, место жительства или место пребывания, место работы (если известно), один из идентификаторов (страховой номер индивидуального лицевого счета, идентификационный номер налогоплательщика, серия и номер документа, удостоверяющего личность, основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, серия и номер водительского удостоверения); для организации - наименование, адрес, идентификационный номер налогоплательщика и основной государственный регистрационный номер. В случае, если истцу неизвестны дата и место рождения ответчика, один из идентификаторов ответчика, об этом указывается в исковом заявлении и такая информация по запросу суда предоставляется органами Пенсионного фонда Российской Федерации, и (или) налоговыми органами, и (или) органами внутренних дел).

Исковое заявление

о взыскании суммы страховой компенсации

            «___»_______«_____» произошло ДТП, в результате которого был поврежден мой автомобиль марки  __________________________________

В этот же день был составлен протокол об административном правонарушении, согласно которому водитель т/с был признан виновным в данном ДТП.

            В связи с этим я обратился в (указать страховую организацию)  для выплаты мне страховой суммы.

«___»________  «____»  учреждением (организацией) _______ была проведена экспертиза моего транспортного средства, на основании которой мне была выплачена страховая сумма в размере ____________. Хотя фактически на ремонт своего автомобиля я  потратил сумму, согласно чекам, в размере _____________.   

На основании изложенного

ПРОШУ:

1.     Взыскать с ответчика сумму в размере ______________.

2.     Взыскать с ответчика государственную пошлину в размере ______.

3.     Запросить в ГИБДД  УВД по ЕАО материалы административного дела по данному ДТП.

Приложение для суда:

1. Копия свидетельства о регистрации ТС;
2. Копия экспертного заключения;
3. Копия письма из «… Банка…»;
4. Копия доверенности;
5. Копии чеков;
6. Квитанция об оплате госпошлины;
7. Уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют.

«____»________20   г.                                                    _________    (подпись)